Tromboliza in accidentul vascular cerebral – importanta in recuperare

Tromboliza poate imbunatati considerabil sansele de recuperare dupa un AVC ischemic acut. Iata ce implica acest tratament, indicatii, contraindicatii, beneficii si riscuri.

Cuprins:

1. Ce este tromboliza?
2. Beneficii
3. Contraindicatii si riscuri

Ce este tromboliza?

Un accident vascular cerebral ischemic apare atunci cand fluxul de sange catre creier este blocat. Acest lucru se intampla cel mai adesea din cauza unui cheag de sange intr-un vas care alimenteaza creierul. Tratamentul este necesar imediat pentru a ajuta la dizolvarea cheagului si la restabilirea fluxului normal de sange. Restabilirea fluxului normal de sange poate limita deteriorarea tesutului cerebral si poate imbunatati recuperarea si sansele de supravietuire.

Tromboliza este un tratament pentru dizolvarea cheagurilor periculoase din vasele de sange. Ajuta la imbunatatirea fluxului sangvin si prevenirea deteriorarii tesuturilor. Tromboliza implica de obicei injectarea de medicamente sau folosirea unui cateter care furnizeaza medicamente direct la locul blocajului. De asemenea, poate implica uneori utilizarea unui cateter cu un dispozitiv mecanic atasat la varf care fie indeparteaza cheagul, fie il rupe fizic.

Principiu de actiune

Tromboliza intravenoasa este indicata in tratamentul pacientilor cu accident vascular cerebral ischemic acut in primele 4,5 ore de la aparitia simptomelor. Este practic un tratament pentru descompunerea cheagului de sange de la nivelul creierului – cheag ce a provocat accidentul vascular cerebral ischemic. Tromboliza sistemica cu rtPA creste considerabil sansele de recuperare dupa AVC. O enzima cunoscuta sub numele de activator tisular al plasminogenului (tPA) este administrata pentru a dizolva cheagul de sange si pentru a restabili fluxul normal de sange la creier.

Cheagul de sange se formeaza atunci cand fibrina, o proteina din sange, formeaza o plasa in care se vor agrega trombocitele din sange. Activatorul tisular al plasminogenului se leaga de plasminogen de pe cheagul de sange pentru a produce plasmina, care rupe fibrina din cheaguri si actioneaza ca un anticoagulant.

Scopul trombolizei timpurii este de a salva neuronii care au suferit doar daune partiale si de a limita leziunile creierului. Tromboliza trebuie administrata cat mai curand posibil dupa simptomele unui accident vascular cerebral ischemic pentru a obtine beneficii maxime.

→ Citeste aici pe larg despre accidentul vascular cerebral.

Criterii pentru administrarea tratamentului

Procedura poate favoriza recuperarea pacientului dupa AVC ischemic. In primul rand, acest tratament NU este utilizat pentru accidentele vasculare cerebrale hemoragice. In al doilea rand, tratamentul se administreaza doar in fereastra terapeutica de cel mult 4,5 ore de la primele simptome de AVC. Astfel, trebuie identificate la timp primele semne de AVC. Pacientul trebuie sa ajunga rapid la Unitatea de Primiri Urgente unde se efectueaza aceasta procedura. Se vor face o serie de analize si proceduri, inclusiv CT, ce indica daca pacientul este eligibil pentru tromboliza. Se estimeaza ca la nivel mondial 15-20% dintre pacientii cu AVC beneficiaza de aceasta procedura. La noi in tara, procentul este din pacate mult mai mic.

E important ca primele semne de AVC sa fie depistate la timp – metoda FAST poate fi o varianta (modificari ale fetei cu asimetrie, probleme cu miscarea mainii, probleme de vorbire si durata de timp de la aparitia simptomelor).

Cum se efectueaza tromboliza?

Medicamentul se administreaza intravenos sau intra-arterial in functie de localizarea cheagului. In mod ideal, medicamentul trebuie administrat cat mai repede posibil dupa internarea pacientului. Inainte de procedura se face o scanare CT cerebrala sau RMN pentru confirmarea accidentului vascular cerebral ischemic si excluderea accidentului vascular cerebral hemoragic. De asemenea, se face un examen fizic si neurologic, se va analiza istoricul medical pentru a verifica eligibilitatea pacientului pentru aceasta terapie. Daca se poate efectua, medicamentul este administrat continuu timp de una sau mai multe ore.

Dupa procedura, pacientul ramane in unitatea de terapie intensiva pentru monitorizarea atenta a semnelor vitale. Nu se administreaza terapie antiplachetara sau anticoagulanta timp de 24 de ore dupa tratament. Daca exista vreo dovada de sangerare intracerebrala, se administreaza un crioprecipitat dupa efectuarea analizelor de sange si a scanarii CT. O alta scanare CT sau un RMN se efectueaza la 24 de ore dupa administrarea terapiei pentru a verifica daca exista sangerari in creier. Dupa 24 de ore de repaus la pat, se recomanda initierea terapiilor functionale, inclusiv fizica, de vorbire, ocupationala.

Beneficii

Beneficiul principal al trombolizei este reprezentat de sansele imbunatatite de recuperare functionala dupa un accident vascular. Cu cat aceasta terapie este initiata mai rapid, cu atat sunt mai mari sansele de a recupera majoritatea abilitatilor functionale. Tromboliza poate imbunatati considerabil evolutia pacientului care a suferit un AVC ischemic. In general, s-a observat o reducere a gradului de dizabilitate, cresc sansele de recuperare si de supravietuire. » » Citeste aici pe larg despre RECUPERAREA DUPA AVC.

Ministerul Sanatatii a extins in 2019 programul care permite ca pacientii cu AVC ischemic acut sa beneficieze de tromboliza intravenoasa – fiind in prezent 43 spitale pe raza a 36 judete si in Bucuresti. Intre anii 2015-2018 a fost derulat programul pilot „Actiunea Prioritara pentru Tratamentul Interventional al AVC”. In acea perioada au fost tratati 1829 de pacienti. Vezi mai jos harta spitalelor unde se efectueaza tromboliza.

Sursa: Ministerul Sanatatii (cu verde inchis sunt prezentate judetele unde existau centre medicale pentru tromboliza inainte de 2019, cu verde deschis sunt indicate cele disponibile din 2019, iar celelalte sunt judetele unde nu sunt in prezent spitale unde se poate efectua tromboliza)

Retineti ca, desi tromboliza are de obicei succes, tratamentul nu este capabil sa dizolve cheagul de sange uneori. In plus, tromboliza singura – chiar si atunci cand are succes – nu poate trata tesuturile care au fost deja deteriorate de circulatia sangvina compromisa.

Contraindicatii si riscuri

In primul rand, tromboliza este exclusa in caz de hemoragii. Alte contraindicatii sunt de obicei accident vascular cerebral ischemic in decurs de 3 luni, anomalie cerebrovasculara cunoscuta, cum ar fi anevrism sau malformatie arteriovenoasa, tumora intracraniana maligna. Exista si alte contraindicatii, una fiind interventia chirurgicala recenta, tensiune arteriala foarte mare, ce nu poate fi controlata, sangerari in decurs de 2 – 4 saptamani, sarcina, utilizarea actuala a anticoagulantelor. Retineti ca varsta inaintata nu este listata ca o contraindicatie absoluta sau relativa pentru aceasta terapie.

Riscuri

In anumite situatii, chiar si atunci cand se respecta protocolul, pot aparea transformari hemoragice la nivel cerebral. Daca pacientul nu este eligibil pentru tromboliza si aceasta este facuta, pot aparea riscuri majore, inclusiv hemoragie cerebrala severa ce poate duce la deces.

Alte riscuri posibile sunt:

• reactie alergica la medicamentul care impiedica formarea cheagurilor (se manifesta prin eruptie pe piele, mancarime, umflarea fetei sau a limbii);
• durere sau presiune toracica;
• dureri de cap severe;
• scurtarea respiratiei etc.

De asemenea, tromboliza poate fi asociata cu un risc crescut de complicatii la gravide sau la persoanele cu alte afectiuni. Pe langa riscul de sangerare interna grava, alte riscuri posibile includ deteriorarea vasului de sange, migrarea cheagului de sange catre o alta parte a sistemului vascular, afectarea rinichilor la pacientii cu diabet zaharat sau alte boli renale preexistente. Cea mai grava complicatie posibila este sangerarea intracraniana, care este potential fatala. Insa, aceasta complicatie este rara.

Citeste si Factorii de risc pentru AVC.

Referinte:
(1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2994114/
(2) http://www.ms.ro/wp-content/uploads/2018/12/Protocol-pentru-tratamentul-intervent%CC%A6ional-al-pacient%CC%A6ilor-cu-accident-vascular-cerebral-acut-.pdf
(3) https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(11)61997-6/fulltext
(4) https://www.medicinenet.com/who_is_a_candidate_for_thrombolytic_therapy/article.htm
(5) https://www.stroke.org.uk/what-is-stroke/diagnosis-to-discharge/treatment