Sarcina extrauterina – cauze, simptome, tratament

Sarcina extrauterina apare atunci când oul fertilizat se stabileste in afara uterului unei femei, adica într-un alt loc decât în ​​interiorul uterului.

Cuprins:

1. Ce este sarcina extrauterina?

2. Cauze

3. Simptome sarcina extrauterina

4. De ce este obligatoriu sa mergi la medic?

5. Tratament

6. Masuri de preventie

Ce este sarcina extrauterina?

O sarcina extrauterina sau o sarcina ectopica apare atunci cand un ovul fertilizat se implanteaza si creste in afara cavitatii principale a uterului. Sarcina incepe odata cu un ovul fertilizat. In mod normal, oul fertilizat se ataseaza la mucoasa uterului.

O sarcina ectopica apare cel mai frecvent intr-un tub uterin, care transporta oua din ovare la uter. Acest tip de sarcina ectopica se numeste o sarcina tubala. Uneori, o sarcina ectopica apare in alte zone ale corpului, cum ar fi ovarul, cavitatea abdominala sau partea inferioara a uterului (colului uterin), care se conecteaza la vagin.

O sarcina ectopica nu poate continua normal. Oul fertilizat nu poate supravietui, iar tesutul in crestere poate provoca sangerare care ameninta viata purtatoarei de sarcina, daca nu este tratata.

Cauze

Cauza unei sarcini ectopice nu este intotdeauna clara. In unele cazuri, urmatoarele conditii au fost asociate cu o sarcina ectopica:

• inflamatia si cicatrizarea tuburilor uterine de la o stare medicala anterioara, infectie sau interventie chirurgicala
• factori hormonali
• anomalii genetice
• malformatii congenitale
• afectiuni medicale care afecteaza forma si starea trompelor uterine si a organelor de reproducere

Factorii de risc

• Sarcina extrauterina anterioara. Daca ati avut anterior acest tip de sarcina, este mai probabil sa aveti alta.
• Inflamatie sau infectie. Infectiile cu transmitere sexuala, cum ar fi gonoreea sau chlamydia, pot provoca inflamatii in tuburile si alte organe din apropiere si va pot creste riscul unei sarcini ectopice.
• Tratamente de fertilitate. Unele studii sugereaza ca femeile care au o fertilizare in vitro (FIV) sau tratamente similare sunt mai susceptibile de a avea o sarcina extrauterina. Infertilitatea in sine poate creste riscul. Tratamente fertilizante sau tehnologie reproductiva asistata: inducerea ovulatiei cu clomiphene citrate sau terapie cu gonadotropine iv;
• Fumat. Fumatul de tigara chiar inainte de a ramane gravida poate creste riscul unei sarcini ectopice. Cu cat fumati mai mult, cu atat este mai mare riscul de a avea o sarcina extrauterina.

Epidemiologie: in Statele Unite se observa o crestere importanta a frecventei sarcinii ectopice in ultimii 20 ani, incidenta maxima fiind la femeile intre 35-44ani.

Etiologie

Teoretic, orice factor ce impiedica migrarea oului catre cavitatea endometriala poate fi implicat; cei mai frecventi factori sunt inflamatia, infectia si interventiile chirurgicale anterioare:

• Boala inflamatorie pelvina: mai frecvent implicata este Chlamydia trachomatis, apoi Neisseria gonorrhoeae;
• Antecedente de sarcina ectopica: creste riscul de 7-13 ori;
• Interventii pe trompa uterina/sterilizare in antecedente: salpingostomie, neosalpingostomie, fimbrioplastie, reanastomoza tubara, visceroliza aderentelor peritubare, periovariene.
• Interventii chirurgicale abdominale in antecedente;
• Prezenta unui dispozitiv intrauterin (DIU): risc de 6-10 ori mai mare de implantare extrauterina;
• Varsta inaintata: risc maxim de 35-44 ani;
• Salpingita istmica nodosum: prezenta epiteliului tubar la nivelul miosalpinxului, cu formarea unui adevarat diverticul;
• Alti factori: endometrioza, leiomioame, dietilstilbestrol;

Fiziopatologie: localizarea cea mai frecventa a sarcinii ectopice este la nivelul trompei uterine, 80% fiind in portiunea ampulara. Alte localizari: portiunea istmica (12%), fimbrii (5%), regiunea interstitiala si cornuala (2%), abdominala (1,4%) si ovarian (0,2%).

Simptome sarcina extrauterina

Este posibil sa nu observati nimic la inceput si nici sa aveti vreun simptom. Cu toate acestea, unele femei care au o sarcina ectopica au semnele sau simptomele obisnuite de inceput ale sarcinii – intarzierea menstruatiei, sensibilitate la sani si stari de greata.

Semnele si simptomele cresc pe masura ce oul fertilizat creste in locul necorespunzator.

Avertizare precoce a sarcinii ectopice

De multe ori, primul semn de avertizare al unei sarcini ectopice este durerea pelvina. Se poate produce si o sangerare vaginala usoara.

Daca aveti scurgeri de sange din tubul uterin, este posibil sa simtiti si o crestere a durerii abdominale si un disconfort pelvian. Daca apare sangerare puternica (hemoragie), puteti simti durerea de umar, deoarece sangele va umple pelvisul si abdomenul. Simptomele specifice depind de locul in care sangele se colecteaza si de sistemul nervos.

Simptome de urgenta

Daca oul fertilizat continua sa creasca in tubul uterin, acesta poate provoca ruperea tubului. Sangerari puternice in interiorul abdomenului sunt posibile. Simptomele de sarcina extrauterina poate pune viata in pericol prin leziuni extreme, lesin, dureri abdominale severe si atacuri de panica.

Cand sa vad un doctor

Solicitati asistenta medicala de urgenta daca aveti semne sau simptome de sarcina ectopica, inclusiv:

• Durere severa abdominala sau pelviana in timpul sarcinii – durerea poate ceda in situatia rupturii trompei si poate fi inlocuita de dureri difuze cu iradiere dorsala sau in umar (hemoperitoneu)
• Sangerari vaginale anormale
• Sezantie de lesin
• Amenoree (lipsa menstruatiei)
• Ameteli
• Crampe abdominale
• Tensiune la nivelul sanilor

De ce este obligatoriu sa mergi la medic?

Daca banuiti ca aveti o sarcina extrauterina, consultati imediat medicul in cel mai scurt timp posibil. Sarcinile extrauterine nu pot fi diagnosticate de la un examen fizic obisnuit. Cu toate acestea, medicul ginecolog va poate efectua mai multe teste si examinari pentru a afla cauzele si pentru a pune diagnosticul.

Un alt pas spre diagnosticare este efectuarea unei ecografii cu ultrasunete transvaginala. Aceasta implica introducerea in vagin a unui instrument special in forma de bagheta, astfel incat medicul sa poata vedea daca in uter este un sac de sarcina.

Medicul ginecolog va poate face, de asemenea, un test de sange pentru a determina nivelul dumneavoastra de hCG si de progesteron. Acestea sunt hormoni care sunt prezenti in timpul sarcinii. Daca aceste niveluri hormonale incep sa scada sau sa ramana aceleasi pe parcursul a cateva zile, sarcina este probabil ectopica.

Daca aveti simptome severe, cum ar fi dureri sau sangerari semnificative, este posibil sa nu existe suficient timp pentru a finaliza toti acesti pasi. Tubul uterin se poate rupe in cazuri extreme, provocand sangerari severe. Medicul va efectua apoi o interventie chirurgicala de urgenta pentru a oferi un tratament imediat.

Diagnostic diferentiat

Trompa uterina

• Apendicita
• Salpingita
• Ruptura unui folicul ovarian/ corp luteal
• Avort spontan
• Torsiune de anexa
• Afectiuni ale tractului urinar

Examen fizic

Sarcina ectopica nerupta:

• Semne vitale normale
• Examinarea abdomenului si pelvisului: durere/ jena abdominala, +/- aparare muscular; masa anexiala palpabila (50%)
• Tuseu vaginal: jena dureroasa la nivelul cervixului

Sarcina ectopica rupta:

• Tahicardie, hipertensiune arteriala
• Distensie abdominala
• Dureri abdominale
• Aparare musculara
• Tuseu vaginal dureros la nivelul fundului de sac Douglas

Diagnostic paraclinic

Laborator:

• β-HCG: fractiunea beta a hormonului gonadotropin corionic uman, care la o sarcina normala isi dubleaza nivelul la 2 zile. Cresterea nivelului β-HCG cu mai putin de 66% este asociata cu o sarcina extrauterina.
• progesteron: nivel mai scazut in sarcina ectopica comparativ cu sarcina intrauterina;
• alti markeri endocrini: CK materna serica, proteine produse de sincitiotrofoplast (SP1, PAPP-C, PSBS), relaxina (produsa de corpul luteal), CA125, AFP, PCR.
• hemograma: anemie in sarcina ectopica rupta;

Ecografia transabdominala/transvaginala

• exclude sarcina ectopica;
• corelatie cu nivelul β-HCG;
• vizualizeaza pseudosacul – o colectie fluida intrauterina, urmare a sangerarii endometriale;
• prezenta sacului gestational (cu activitate cardiac) la nivel anexial (10-17%);
• hemoperitoneu/colectie la nivelul fundului de sac Douglas;

Ecografia Doppler

• creste senzitivitatea si specificitatea ecografiei standard
• vizualizeaza fluxul sangvin intraarterial; dezvoltarea placentara
• diagnostic precoce

Dilatatie si curetaj

• pentru sarcinile nedorite
• microscopic se confirma/infirma diagnosticul

Culdocenteza

• in suspiciunea de sarcina ectopica rupta
• introducerea unui ac intravaginal pana in fundul de sac Douglas – rezultat pozitiv: sange aspirat!
• rar utilizata

Laparoscopie

• paciente instabile hemodinamic
• localizarea sarcinii, hemoperitoneu, conditii ce au favorizat aparitia sarcinii ectopice
• tratament

Algoritm de diagnostic

• istoric
• examinare fizica
• nivele B-HCG seriate
• nivel progesteron seric
• ecografie transvaginala
• dilatatie si curetaj

Tratament

Tratament medical

Cel mai frecvent este utilizat Metotrexatul, analog al acidului folic ce inhiba dehidrofolat reductaza si, astfel, previne sinteza de ADN. Tratamentul poate prezenta multiple efecte secundare care, insa, sunt minime la doze mici.

In studiu se utilizeaza si alti agenti ca: KCI, glucoza hiperosmolara, prostaglandine, RU-486. In cazul unei sarcini extrauterine rupte este necesara stabilizarea pacientei (in dumul spre sala de operatie) – reechilibrare volemica, transfuzii sangvine.

Tratament chirurgical

Chirurgical: cel mai utilizat; exista numeroase discutii privind cea mai buna tehnica chirurgicala, decizia luandu-se in functie de mai multi factori:

• Varsta pacientei, istoric si dorinta de a mai avea copii
• Antecedente de sarcina ectopica sau BIP
• Conditia trompei ipsilaterale (rupta, nerupta)
• Conditia trompei contralaterale
• Localizarea sarcinii (ampula, istm, interstitiu etc)
• Marimea sarcinii
• Prezenta complicatiilor

Sarcina extrauterina

In ultimele doua decade se prefera o chirurgie conservativa a bolii si, atunci cand statusul hemodinamic o permite, abordul laparoscopic al sarcinii extrauterine. Exceptie face sarcina rupta, atunci cand conditiile locale  nu permit calea laparoscopica (aderente postoperatorii pelvine, hemoperitoneu masiv, obezitate) sau cand experienta operatorului in chirurgia miniinvaziva este limitata.

Procedee:

• Salpingostomie liniara – de electie in sarcina nerupta la o pacienta care doreste sa isi pastreze fertilitatea
• Salpingectomie
• Rezectie segmentara
• Expresia sarcinii – in cazul sarcinilor ampulare ce pot fi evacuate prin capatul fimbrial al tubei

Complicatii: intarzierea diagnosticului sau a tratamentului poate duce la ruptura tubara/uterine, ce poate conduce la hemoragie masiva, soc, tulburari de coagulare, coagulare intravasculara diseminata (CID) si chiar la deces.

Fertilitatea dupa interventiile pentru sarcina ectopica tubara: o multitudine de studii au incercat sa compare fertilitatea in functie de tipul de tratament utilizat sau de procedeul chirurgical utilizat. S-a dovedit ca salpingostomia predispune la un risc mai mare de sarcina ectopica, iar atunci cand trompa contralaterala este indemna, fertilitatea este independent de tratamentul utilizat.

Este necesar un control periodic al pacientei prin histerosalpingografie pentru a evita aparitia unor noi conditii favorizante.

Despre operatia laparoscopica

In alte cazuri, o sarcina ectopica poate fi tratata cu o interventie chirurgicala laparoscopica. In aceasta procedura, se face o mica incizie in abdomen, in apropierea sau in buric. Apoi, medicul utilizeaza un tub subtire echipat cu un obiectiv si o lumina (laparoscop) pentru a vizualiza zona tubala.

Sarcina ectopica este eliminata si tubul este fie reparat (salpingostomie) fie indepartat (salpingectomie). Procedura pe care o aveti depinde de cantitatea de sangerare si de deteriorare si de faptul daca tubul a rupt.

Dupa interventia chirurgicala

Va puteti astepta la o usoara sangerare vaginala si la cheaguri mici de sange dupa interventie chirurgicala. Acest lucru poate sa apara pana la 6 saptamani dupa procedura.

Alte masuri de auto-ingrijire pe care le puteti lua includ:

• nu ridicati nimic mai greu de 10 de kilograme
• beti multe lichide pentru a preveni constipatia
• odihna pelviana, ceea ce inseamna abtinerea de la actul sexual, folosirea de tampoane si de dus vaginal. Este indicat sa va odihniti cat mai mult posibil in prima saptamana postoperatorie si apoi puteti creste activitatea in saptamanile urmatoare dupa cum va permite starea organismului.

Masuri de preventie

Prevenirea nu este posibila in acest caz. Este posibil sa va puteti reduce riscul de sarcina extrauterina prin abtinerea activitatii sexuale.

• Asigurati-va ca partenerul poarta un prezervativ in timpul sexului pentru a ajuta la prevenirea infectiilor cu transmitere sexuala si pentru a reduce riscul bolilor inflamatorii pelviene. Totodata este indicat sa va limitati numarul de parteneri sexuali. Acest lucru reduce riscul pentru BTS, care poate provoca o afectiune care poate provoca inflamatie in tuburile uterine.
• Mentineti vizitele regulate la medic, inclusiv pentru examenele ginecologice regulate.
• Mentineti o dieta alimentara sanatoasa si luati anumite masuri pentru imbunatatirea sanatatii personale, cum ar fi renuntarea la fumat, care este, de asemenea, o buna strategie preventiva a unei sarcini extrauterine.

Referinte:

1. https://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/ectopic-pregnancy/
2. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ectopic-pregnancy/symptoms-causes/syc-20372088
3. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ectopic-pregnancy/diagnosis-treatment/drc-20372093
4. https://www.healthline.com/health/pregnancy/ectopic-pregnancy
5. https://www.webmd.com/baby/symptoms-ectopic-pregnancy