Pneumotorax – cauze, simptome, tratament

Pneumotoraxul reprezinta o acumulare de aer in piept, in afara plamanului, lucru care determina colapsul (colabarea) plamanului. Aflati din materialul urmator care sunt cauzele, simptomele si tratamentul in cazul pneumotoraxului.

Cuprins:

1. Ce este pneumotorax?
2. Cauze
3. Simptome
4. Diagnostic
5. Tratament
6. Masuri de preventie

Ce este pneumotorax?  

Pneumotoraxul reprezinta acumularea de aer la plamani, mai ales in spatial pleural, determinand colapsul plamanului de acea parte. Atunci cand este in tensiune, acest lucru reprezinta o urgenta imediata, putand determina decesul prin alterarea functiei cardiopulmonare.

Pneumotoraxul inseamna prezenta aerului in cavitatea pleurala. Cand boala apare spontan, este cauzata, in general, de ruptura unei vezicule care contine aer, de pe suprafata plamanului. Pneumotoraxul spontan este mai frecvent la persoanele mai tinere de 40 de ani.

Aerul mai poate intra in cavitatea pleurala si pe alte cai. El poate intra in spatiul dintre plamani din mijlocul toracelui (mediastin), mai ales in timpul unei crize de astm urmata de o ruptura a spatiului pleural, producand pneumotorax. In plus, pneumotoraxul poate rezulta in urma testelor sau tratamentelor, cum ar fi biopsia hepatica sau extractia de lichid din cavitatea pleurala. Procedurile pot penetra pleura care captuseste plamanii, producand o scurgere a aerului.

Monitorizarea starii

Daca plamanul este mai putin de 20-25% colapsat din cauza pneumotoraxului, medicul va poate monitoriza starea printr-o serie de radiografii toracice pana cand aerul este complet absorbit si plamanul se reexpandeaza.

Cand colapsul pulmonar depaseste 25% sau daca dispneea apare in repaus, medicul va poate recomanda eliminarea aerului prin inserarea unui tub prin peretele toracic pentru a se asigura o continua aspirare timp de ore sau mai mult. Pneumotoraxul recurent poate necesita un tratament chirurgical mai agresiv pentru repararea scurgerii de aer din plaman.

Cauze

Pneumotoraxul poate fi:

1. Spontan

Primar

Acest tip de pneumotorax nu are o cauza evidenta

Secundar

In acest caz, afectiunea este determinata de prezenta unui proces pulmonar subiacent:

• astm bronsic
• bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC)
• boli buloase
• fibroza chistica
• pneumonie (asociata cu Stafilococ, Klebsiella, Pseudomonas, Pneumocystis)
• tuberculoza
• tuse convulsiva
• fibroza pulmonara idiopatica
• embolism pulmonar
• sindrom Marfan
• cancer pulmonar

Catamenial

Aici este vorba de pneumotoraxul care apare in perioada menstruala. Cauza pare a fi endometrioza pleurala.

Neonatal

Acest tip de afectiune apare la cei ce necesita ventilatie mecanica sau aspiratia meconiului.

2. Traumatic

• trauma penetranta
• trauma contuza cu sau fara fracturi costale cauzate de: accidente rutiere, caderi, agresiuni cu lovire laterala;
• iatrogen – manevre in ATI/UPU: ventilatie mecanica, cateterizare venoasa centrala, resuscitare cardiopulmonara, oxigenoterapie hiperbara, biopsie transbronsica/transtoracica, chirugia gatului, chirurgie/biopsie hepatica.
• altele: perforatie esofagiana

De asemenea, persoanele care au mai suferit de pneumotorax au riscuri mari sa dezvolte o noua astfel de tulburare.

Epidemiologie

Incidenta pneumotoraxului a crescut o data cu inmultirea manevrelor invazive realizate in serviciile de urgenta/terapie intensiva. In acelasi timp se observa scaderea incidentei pneumotoraxului determinat de tuberculoza.

Incidenta este de 6:1, fiind mai mare la marii fumatori comparativ cu nefumatori. Frecventa e mai mare la barbatii cu constitutie astenica, cu varsta intre 20-40 ani. Pneumotoraxul catamenial este foarte rar, mai ales la femeile intre 30-50 ani, aparand in primele 3 zile de menstra si fiind asociat cu defecte ale diafragmului.

Fiziopatologie

Pneumotoraxul realizeaza compresia parenchimului pulmonar, cu reducerea compliantei pulmonare, a volumelor ventilatorii si a capacitatii de difuziune. Aceste consecinte depind de marimea pneumotoraxului, dar si de conditia plamanului afectat. Daca aerul intra in spatiul pleural in mod repetat (o data cu inspiratia) si nu are posibilitate de evacuare, in spatiul pleural se dezvolta o presiune pozitiva determinand compresia intregului parenchim pulmonar si impingerea mediastinului si a cordului. Consecinta este insuficienta respiratorie severa asociata cu colaps hemodinamic. Aceasta situatie se numeste pneumotorax in tensiune si necesita tratament de decompresiune imediat.

Simptome

Semne si simptome principale

• dispnee mai mult sau mai putin puternica
• durere toracica (junghi toracic)
• tuse seaca iritativa
• ortopnee
• anxietate
• dureri epigastrice (rar)

Pe langa durerea de plamani si celelalte simptome, pielea pacientului poate capata o culoare albastruie (cianoza), din cauza scaderii nivelului de sange oxigenat.

Examenul fizic

• primul semn vizibil e insuficienta respiratorie
• asimetrie si diminuare a expansiunii toracice
• emfizem subcutanat patognomonic
• timpanism la percutie
• abolirea vibratiilor vocale
• diminuarea/abolirea murmurului vezicular
• sunete supraadaugate (wheezing, crepitatii)
• rar, pneumomediastin
• tahipnee, bradipnee (preterminal)
• rezistenta crescuta in realizarea unei asistente ventilatorii adecvate
• cianoza
• tahicardie
• hipotensiune – acesta este un semn al pneumotoraxului in tensiune
• puls paradoxal
• distensia venelor jugulare
• rar, modificarea socului apexian
• deviatie traheala
• modificarea starii de constienta
• distensie abdominala

Elemente de gravitate

• varsta
• detresa respiratorie acuta
• pneumotorax bilateral
• tulburari ale starii de constienta: obnubilare pana la coma
• convulsii
• colaps
• stare de soc
• stop cardio-circulator

Diagnostic

Diagnostic diferential

• angina/infarct miocardic acut
• insuficienta cardiaca congestiva si edem pulmonar acut
• pleurezie
• disectie de aorta
• dureri toracice parietale
• leziuni diafragmatice;
• perforatie/ruptura esofagiana
• corpi straini traheali
• pneumonie
• tuberculoza
• pericardita
• tamponada cardiaca

Diagnostic paraclinic

Teste de laborator: hipoxie, hipercarbie

Radiologie

Aceasta analiza are rolul de confirmare a diagnosticului. Prezenta unei hipertransparente la nivelul hemitoracelui afectat confirma pneumotoraxul. Pleura viscerala se vizualizeaza ca o umbra lineara asociata uneori cu lipsa de demarcatie a periferiei plamanilor, indicand colapsul pulmonar. Pneumotoraxul ocult se vizualizeaza cu pacientul in supinatie ca o radiotransparenta de-a lungul santului costofrenic.

Se vizualizeaza impingerea mediastinului de partea neafectata.

Tomografia computerizata

Acest test de imagistica nu se foloseste in mod normal.

Tratament

Tratamentul are urmatoarele scopuri:

• evacuarea aerului
• reexpansiunea plamanilor
• preventia recurentelor

Manevre imediate

• pozitie semisezanda
• oxigenoterapie pe masca
• abord venos periferic
• masurari repetate ale pulsului, TA

Supraveghere

• monitor
• EKG
• SpO2

Observarea pacientului se realizeaza in cazul unui pneumotorax minim (<15% din hemotorax), fara evidenta persistentei aerului in cavitatea pleurala la examinarile succesive.

Observatie

Daca doar o mica parte a plamanului este colabata, medicul poate monitoriza pur si simplu starea pacientului prin efectuarea unor radiografii a zonei toracice pana cand excesul de aer este complet absorbit, iar plamanul persoanei in cauza se reextinde. Cu toate acestea, manevra poate dura cateva saptamani.

Aspirarea aerului prin intermediul unui ac sau insertia unui tub in torace

Toracocenteza

Toracocenteza (simpla aspiratie) se realizeaza in spatiul III pe LMC sau spatiul IV pe LAA sub anestezie locala. Rata de succes este de 55-75%, pacientul avand nevoie de o perioada de spitalizare de 2-3 zile.

Pleurostomia

Pleurostomia se efectueaza in spatiile IV-V pe linia axilara anterioara sub anestezie locala. Dupa disectia tegumentului, se disociaza musculatura si se introduce cateterul de pleurostomie sub ghidaj pe marginea superioara a coastei. Odata ajuns in cavitatea pulmonara cateterului i se indeparteaza trocarul, se clampeaza tubul si se fixeaza pe tegument. Capatul distal al tubului este legat la un sistem steril de drenaj tip Beclaire. Dupa plasarea tubului de dren, se efectueaza o radiografie de control. De obicei drenajul pleural se mentine circa 7 zile.

Pneumotoraxul sub tensiune este o urgenta medicala. Tratamentul imediat consta in plasarea unui ac gros in spatiile II-III pe linia medioclaviculara. Consecinta este eliminarea imediata a unui jet de aer.

Interventii non-chirurgicale

Daca plamanul nu se reextinde nici dupa plasarea unui tub in torace, medicii au la dispozitie o serie de alte metode non-invazive pentru a elimina pierderile de aer. Printre acestea se numara:

Folosirea unei substante pentru a irita tesuturile din jurul plamanului, astfel incat acestea sa se lipeasca si sa elimine orice pierderi. Acest lucru se poate face prin tubul toracic, dar se poate face si in timpul interventiei chirurgicale.

Recoltarea unei cantitati de sange din brat si plasarea acestuia in tubul toracic. Sangele creeaza o formatiune fibrinoasa pe plaman (sange autolog), oprind pierderile de aer.

Montarea unui tub subtire (bronhoscop) in gat si in plamani prin care specialistul se poate uita in plamani si poate verifica pasajele de aer. In plus, astfel poate monta o supapa cu sens unic. Valva ii permite plamanului sa se extinda din nou si sa vindece pierderile de aer.

Pneumotorax operatie

Tratamentul chirurgical pentru pneumotorax este necesar, insa, doar in anumite situatii. Este posibil sa aveti nevoie de o interventie chirurgicala daca ati suferit un nou pneumotorax spontan. De asemenea, ar putea fi nevoie de operatie daca exista o cantitate mare de aer blocata in cavitatea toracica sau daca pacientul sufera si de alte afectiuni pulmonare.

Exista mai multe tipuri de interventii chirurgicale pentru pneumotorax.

Pleurodeza

Tratamentul chirurgical este de preferinta pe cale laparoscopica si se adreseaza recurentelor. Consta in drenaj pleural asociat cu instilarea unui agent sclerozant (pleurodeza).

Pleurodeza este o forma mai invaziva de tratament pentru pneumotorax. Aceasta procedura este frecvent recomandata persoanelor care s-au confruntat de mai multe ori cu aceasta afectiune.

In cadrul pleurodezei, medicul irita spatiul pleural astfel incat aerul si fluidul nu se mai pot acumula. Pleura este membrana care inconjoara fiecare plaman. Pleurodeza este efectuata pentru ca membranele plamanilor sa se lipeasca de cavitatea toracica. Odata ce pleura adera la peretele toracic, spatiul pleural nu se extinde, astfel fiind impiedicata formarea unui nou pneumotorax.

Pleurodeza mecanica se efectueaza manual. In timpul acestei interventii chirurgicale, specialistul atinge pleura pentru a provoca inflamatii. Pleurodeza chimica este o alta forma de tratament. Medicul introduce iritante chimice catre pleura printr-un tub toracic. Iritatia si inflamatia determina pleura pulmonara si captuseala peretelui toracic sa ramana lipite.

Toracotomia

Una dintre optiuni este toracotomia. In timpul acestei interventii chirurgicale, chirurgul va crea o incizie in spatiul pleural pentru a putea sa vada care e problema. Dupa efectuarea acestei interventii chirurgicale, medicul va decide ce trebuie sa faceti pentru a va vindeca.

Toracoscopia

O alta varianta este toracoscopia, cunoscuta si sub numele de chirurgie toracoscopica video-asistata (VATS). In cadrul acestei operatii, chirurgul introduce o camera mica prin peretele toracic pentru a avea acces vizual asupra toracelui. In plus, cu ajutorul toracoscopiei, specialistul poate lua o decizie clara in privinta tratamentului pentru pneumotorax. Printre variante se numara inchiderea zonelor prin care aerul se pierde sau indepartarea portiunii colabate a plamanului, aceasta operatie purtant denumirea de lobectomie.

Complicatii

Complicatiile ce pot aparea sunt:

• stop cardio-respirator
• hemopneumotorax
• fistula bronhopulmonara
• durere
• infectie
• hemoragie la locul de insertie a tubului de dren

Pneumotoraxul este o afectiune extrem de serioasa care in lipsa diagnosticului si tratamentului imediat poate conduce la deces.

Prognostic

Rezultatele in cazul pneumotoraxului depind de amploarea si tipul de pneumotorax.

Un pneumotorax spontan mic se vindeca, in general, singur, fara a fi nevoie de tratament.

Un pneumotorax secundar (chiar si mic) asociat cu boala de baza este mult mai grav si are o rata semnificativa a mortalitatii. Un pneumotorax secundar necesita un tratament urgent.

Probabilitatea ca un pacient cu pneumotorax sa dezvolte din nou afectiunea este foarte mare. Cele mai multe recidive apar in primul an.

Recuperarea

De obicei, recuperarea in urma unui pneumotorax dureaza una pana la doua saptamani. Cu toate acestea, trebuie sa asteptati ca medicul sa va spuna ca sunteti in regula. Pana atunci:

• Reveniti usor la rutina zilnica. Iesiti la plimbare sau efectuati niste exercitii mai putin intense.
• Fiti atenti la evolutia starii de sanatate. Aveti grija la durerile toracice sau alte simptome pe care nu le-ati vindecat, cum ar fi febra sau tusea cu sange.
• Ridicati numai obiecte usoare. Nu ridicati nimic mai greu de 3 kg.
• Aveti grija la ce tip de exercitii fizice faceti. Nu efectuati nicio activitate care sa va zdruncine corpul, cum ar fi alergatul sau mersul pe bicicleta. Nu practicati sporturi de contact.
• Aveti grija la presiunea aerului. Nu calatoriti cu avionul pana cand medicul nu va spune ca aveti voie. De obicei, acest lucru se intampla dupa aproximativ trei saptamani dupa ce plamanul a fost vindecat.

Masuri de preventie

• Daca fumati, este bine sa intrebati cum puteti renunta mai repede la acest viciu.
• Daca va plac scufundarile, este posibil sa trebuiasca sa va opriti. Snorkeling-ul ar putea fi o alternativa.
• Daca suferiti de vreun fel de afectiune pulmonara, continuati sa mergeti la doctor. In acest fel, veti sti mereu care va este situatia.

Referinte:

1. https://www.medicinenet.com/pneumothorax/article.htm#what_is_the_prognosis_for_pneumothorax
2. https://www.webmd.com/lung/what-is-a-collapsed-lung#2-6
3. https://www.healthline.com/health/collapsed-lung#outlook
4. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pneumothorax/doctors-departments/ddc-20350373
5. https://www.amboss.com/us/knowledge/Pneumothorax
6. https://www.pulmonologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/pulmonary-medicine/pneumothorax/
7. https://www.msdmanuals.com/home/lung-and-airway-disorders/pleural-and-mediastinal-disorders/pneumothorax