Medicamentele la copii – ce trebuie sa stii

Medicamentele la copii pot fi esentiale in tratarea anumitor afectiuni, insa trebuie acordata o atentie sporita in privinta administrarii lor. Aflati mai multe despre medicamentele la copii, dar si care sunt regulile de administrare a acestora, din materialul care urmeaza.

Cuprins:

1. Medicamentele la copii, in functie de varsta
2. Particularitati ale medicamentelor la nou-nascut
3. Diferente mari in absorbtia medicamentelor
4. Epurarea medicamentelor
5. Epurarea pe cale renala
6. De ce copiii pot raspunde diferit la medicamente?
7. Reguli privind administrarea medicamentelor la copii
8. Atentie la medicamentele administrate mamei care alapteaza!

Medicamentele la copii, in functie de varsta

Exista deosebiri insemnate intre copii si adulti, nu numai cantitativ – varsta, greutate, suprafata corporala – ci si calitativ, privind comportarea farmacocinetica si reactivitatea diferitelor tesuturi. Insasi in cadrul copilariei, situatia evolueaza permanent de la nastere pana la adolescenta, necesitand o abordare diferentiata a farmacologiei clinice, in functie de particularitatile de varsta. Anumite medicamente administrate indelungat pot interfera cu procesele de crestere si dezvoltare.

Problemele particulare apar in studiile de farmacologie clinica si de terapeutica la copii:

• dificultati legate de consimtamantul informat al apartinatorilor si chiar al copiilor
• aspecte etice ridicate de cercetarile fara finalitate terapeutica
• necesitatea abordarii prin metode epidemiologice a reactiilor adverse
• complianta copiilor mai redusa decat cea a adultilor (in jur de 50% in conditii acute, mai putin in conditii cronice)

Formele farmaceutice pentru uz pediatric pun de asemenea unele probleme – ele sunt foarte necesare pentru a creste complianta si a permite dozarea cat mai riguroasa, dar trebuie evitate in cazul medicamentelor contraindicate in buna parte a copilariei – de exemplu tetracicline sau cloramfenicol.

Particularitati ale medicamentelor la nou-nascut

La nou-nascut, barierele epiteliale sunt incomplet formate, ceea ce explica absorbtia crescuta prin mucoase si piele. Astfel, proteinele se pot absorbi ca atare din tubul digestiv, dupa cum absorbtia mare a unor substante topice (preparate cortizonice, acid boric, hexaclorofen, acid salicic) poate determina fenomene sistemice la varstele mici, uneori cu caracter toxic. Suprafata de absorbtie gastro-intestinala este mai mare la nou-nascut (raportat la greutate sau la suprafata corporala), ceea ce poate creste disponibilitatea dupa administrarea orala.

Reactia sucului gastric

Reactia sucului gastric este apropiata de neutralitate  in primele 10 zile de viata, apoi aciditatea creste, ajungand la valori obisnuite la varsta de 2 ani. Aclorhidria relativa a copiilor mici explica biodisponibilitatea crescuta a penicilinelor, fenobarbitalului si fenitoinei administrate oral. Deficienta unor sucuri digestive explica, de exemplu, eficacitatea  slaba a cloramfenicolului palmitat in primele zile dupa nastere (lipsa hidrolazelor pancreatice nu permite eliberarea antibioticului activ, la dispozitia procesului de absorbtie), ca si absorbtia slaba a vitaminelor liposolubile.

Cantitatea de betaglucuronidaza din intestin este mai mare la nou-nascut, ceea ce determina o capacitate sporita de desfacere a derivatilor glucuronoconjugati ai diferitelor molecule, care se elimina prin bila, ajungand in intestin. Corespunzator este favorizata reabsorbtia intestinala, semnificatia clinica a acestui fenomen nefiind precizata.

Administrarea pe cale rectala la nou-nascuti

Administrate pe cale rectala, medicamentele se absorb mult mai bine decat la adulti. Clismele la copiii mici pot avea o absorbtie echivalenta cu o perfuzie intravenoasa. Aceasta explica eficacitatea mare a diazepamului sau a aminofilinei introduse rectal. In cazul injectarii intramusculare absorbtia este variata la nou-nascut, din cauza masei musculare mici, incarcarii mari cu apa si capacitatii reduse de contractie. Fenobarbitalul, de exemplu, se absoarbe repede, diazepamul se absoarbe lent. Absorbtia fenitoinei este mult limitata datorita insolubilitatii la pH-ul tisular.

Diferente mari in absorbtia medicamentelor

Exista diferente importante in procesul de distributie, considerand ca la nou-nascut, indeosebi la prematuri, apa totala a organismului si spatiul lichidian extracelular sunt mult crescute, valorile scazand repede pana la un an, apoi lent, catre cele ale adultului, pana la varsta de 12 ani. De aceea, la nou-nascut volumul de distribitie al substantelor hidrosolubile – de exemplu sulfamide, peniciline – este crescut, respectiv concentratia plasmatica este scazuta. In schimb, proportia tesutului adipos este relativ mica. Acest lucru reduce posibilitatea redistribuirii medicamentelor liposolubile catre acest tesut. Aceasta explica, de exemplu, efectul prelungit al barbituricelor anestezice la varstele mici.

De ce unele medicamente se leaga de proteine in proportie mai mica la nou-nascut decat la adult

La particularitatile de distribuire contribuie cantitatea mica a proteinelor plasmatice la nou-nascut (in comparatie cu adultul), ca si disponibilitatea redusa a locurilor de legare a moleculelor de medicamente pe suprafata macromoleculelor proteice, ocupate in  parte de metaboliti endogeni, mai ales bilirubina neconjugata. Aceasta explica de ce unele medicamente – de exemplu salicilatii, fenitoina, fenobarbitalul, lidocaina, teofilina, cloramfenicolul, nafcilina – se leaga de proteine in proportie mai mica la nou-nascut decat la adult.

In cazul fenitoinei, proportia formei libere in plasma este dubla la nou-nascut, crescand si mai mult in prezenta hiperbilirubinemiei. Unele medicamente, cum ar fi salicilati, sulfamide, vitamina K de sinteza, pot deplasa bilirubina de pe proteine.

Uneori din aceasta cauza survin accidente grave prin sumarea unori factori care favorizeaza hiperbilirubinemia:

• hemoliza
• insuficienta conjugarii hepatice a moleculelor de pigment biliar
• prezenta medicamentelor capabile sa desfaca bilirubina de pe proteinele plasmatice

Cum poate fi precipitat icterul nuclear la nou-nascuti

Cresterea mare a bilirubinei neconjugate la nou-nascut, care are o bariera hematoencefalica deosebit de permeabila, poate precipita icterul nuclear.

Legarea de proteinele tisulare poate prezenta, de asemenea, diferente. Astfel, la nou-nascut digoxina se leaga in proportie crescuta de proteinele miocardice, raportul intre concentratia in miocard si cea plasmatica fiind de 100/l, comparativ cu circa 20/l pentru adult. Glicozida se leaga in proportie mare si in muschii striati. Acestea contribuie la cresterea volumului aparent de distributie al dioxinei la 12-161/kg (valoarea la adult este de circa 6-101/kg).

Epurarea medicamentelor

Epurarea medicamentelor difera la copii, mai ales la nou-nascuti. Capacitatea de bioinactivare prin metabolizare hepatica este, in general, mica, iar variatiile individuale sunt considerabile. Evolutia catre valorile obisnuite pentru bioinactivare, de la adult, prezinta de asemenea variatii mari.

In general, in primele 2-3 luni de viata, valoarea clearance-ului metabolic este de 1/3-1/2 fata de adult, apoi creste progresiv, ajundand la varsta de 2-3 ani de 2-6 ori mai mare decat la adult; in continuare clearanace-ul scade, atingand valoarea de la adult la varsta de 10-11 ani. Reactiile metabolice de oxidare, implicand sistemul monooxigenazei, sunt mult scazute la nou-nascut. Reactiile de glucuronoconjugare (dar nu cele de sulfo- si glicino- conjugare) sunt, de asemenea, foarte reduse, ajungand la valorile normale la varsta de 3 ani. Activitatea esterazelor creste progresiv de la nastere pana la 12 luni.

Aceste particularitati biochimice determina diferentele privind procesele de epurare metabolica a medicamentelor si evolutia lor in timp. In cazul teofilinei, de exemplu, timpul de injumatatire:

• la nou-nascut este in medie de 30 de ore (fata de 9 ore la adult)
• dupa varsta de 2-3 luni, epurarea medicamentului creste, timpul de injumatatire ajungand la 1-1½ ore la 2-3 ani
• in continuare, timpul de injumatatire scade progresiv, atindand valorile de la adult la copilul de 10-11 ani.

Ce determina diminuarea epurarii anumitor medicamente

O particularitate inedita consta in capacitatea de metilare a teofilinei cu formare de cafeina la nou-nascut. Timpul de injumatatire mediu al fenitoinei este de 75 ore la nou-nascut, ajungand la valori apropiate de cele de la adult (6-24 ore) dupa doua saptamani de viata. Epurarea fenobarbitalului, amobarbitalului, diazepamului, lidocainei este diminuata la nou-nascut, datorita insuficientei hidroxilarii acestor molecule.

Epurarea cloramfenicolului, acidului nalidixic, salicilatiloreste intarziata din cauza limitarii procesului de glucuronoconjugare. Aceste deficite metabolice explica fenomenele toxice care pot surveni pentru anumite medicamente administrate in doze inadecvate la nou-nascuti, mai ales la prematuri. Astfel, acumularea de cantitati toxice de cloramfenicol, urmare a deficitului de inactivare prin glucuronoconjugare hepatica, determina un sindrom toxic grav, insotit de colaps, cunoscut sub numele de ”sindrom cenusiu”.

Epurarea pe cale renala

Epurarea prin eliminare renala este de asemenea deficitara la nou-nascut, la care functia rinichiului (filtrare glomerulara, secretie tubusara) reprezinta aproximatov 30% din valoarea de la adult (raport la suprafata corporala). Functionalitatea organului creste progresiv, repede in primele luni, cand ajunge aproape de valorile adultului, apoi incet pana la adolescenta. Consecutiv eliminarii renale insuficiente, unele medicamente realizeaza niveluri sanguine mari si au un timp de injumatatire crescut la nou-nascut si in prima luna dupa nastere. De aceea, substantele care se epureaza predominant renal trebuie dozate cu prudenta la varstele mici. Acesta este cazul pentru multi agenti antibacterieni, ca si pentru digoxina.

Ce medicamente trebuie administrate la intervale mari

Aminoglicozidele, de exemplu, mentin concentratii plasmatice mari timp indelungat la nou-nascut, de aceea trebuie administrate la intervale mari (de exemplu gentamicina 2 mg/kg la fiecare 12 ore). Digoxina prezinta o situatie particulara: intre varsta de o luna si 2 ani timpul de injumatatire este mai scurt decat pentru adulti (probabil prin interventia altor factori farmacocinetici), de asemenea, in aceasta perioada miocardul este relativ rezistent la tonicardiac, ceea ce impune administrarea de doze proportional mai mari decat la adult.

De ce copiii pot raspunde diferit la medicamente?

In afara particularitatilor de ordin farmacocinetic, copiii pot raspunde diferit la unele medicamente, datorita unei reactivitati deosebite a tesuturilor tinta. Astfel, nou-nascutii prezinta o sensibilitate crescuta la curarizantele antidepolarizante (tubocurarina, galamina) si o sensibilitate scazuta la cele depolarizante (suxametoniu). Raspunsul copiilor la substantele cu actiune asupra sistemului nervos central este uneori paradoxal. Barbituricele, de exemplu, nu provoaca intotdeauna sedare – la 20-75% dintre copiii mici survin fenomene de excitatie si tulburari de comportament. In general, exista o susceptibilitate crescuta atat la efectele stimulante, cat si la cele deprimante, ceea ce impune prudenta in folosirea unor medicamente de felul amfetaminelor, barbituricelor, eterului etelic, rezerpinei, codeinei. Este cunoscuta sensibilitatea mare a copiilor mici la morfina, care provoaca deprimare respiratorie marcata.

Din ce alte cauze pot aparea raspunsurile diferite?

Uneori, raspunsurile diferite apar din cauza unor tulburari metabolice frecvente in patologia pediatrica, dintre care pe prim plan se situeaza acidoza si deshidratarea. Acidoza mareste efectul si toxicitatea substantelor acide, favorizand captarea lor tisulara, consecutiv cresterii proportiei formei neionizate a moleculei. Deshidratarea favorizeaza de asemenea reactiile toxice, deoarece scazand volumul de distributie mareste concentratia in sange si tesuturi. Asa se explica de ce aspirina si in general salicilatii au o toxicitate crescuta in conditii de acidoza si deshidratare.

Reguli privind administrarea medicamentelor la copii

Alte particularitati sunt legate de caile de administrare si formele farmaceutice de ales la copil. Astfel, la nou-nascut este deseori necesara administrarea parenterala. In cazul injectarii intravenoase, intreaga cantitate ajunge repede in circulatie, dar aceasta cale poate fi greu abordabila sau riscanta. Absorbtia de la locul injectarii intramusculare este de regula incompleta si neregulata.

Recomandarea formelor farmaceutice lichide indulcite, pentru administrarea orala, este avantajoasa la copiii mici, asigurand luarea cu usurinta a intregii doze de medicament.

Supozitoarele rectale sunt deseori utilizate la varstele mici, evitand dificultatile caii orale, dar absorbtia rectala este incompleta si nesigura.

Copiii trebuie paziti de autoadministrarea accidentala a medicamentelor foarte active, evitand formele tentante, mai ales siropurile si comprimantele drajeificate care imita bomboanele, folosind ambalaje care sa nu poate fi deschise de copii, pastrand medicamentele in locuri inaccesibile acestora.

In privinta diferitelor grupe terapeutice, au fost semnalate probleme, indeosebi in folosirea:

• medicatiei antiasmatice la copii (tendinta la abuz de medicamente)
• anticonvulsivantelor (insuficienta consiederare a raportului risc/beneficiu)
• antibioticelor (insuficienta cunoastere a susceptibilitatii diferite a copiilor la reactii adverse, a modificarii caracteristicelor patologiei infectioase pe masura cresterii, a particularitatilor cinetice ale antibioticelor)
• citostaticelor (dificultatea evaluarii eficacitatii si inocuitatii)
• analgezicelor antipiretice (uzul larg, incomplet controlat de medic).

Atentie la medicamentele administrate mamei care alapteaza!

In cazul sugarului este necesara prudenta atunci cand se administreaza medicamente mamei, deoarece acestea pot ajunge la copil prin intermediul laptelui. Substantele cu greutate moleculara mica, cele liposolubile si neionizate, trec de obicei in cantitate mare in lapte. Moleculele alcaline, cum ar fi eritromicina, antihistaminicele, diferiti alcaloizi, trec mai usor de cat cele acide. Legarea in proportie mare de proteinele plasmatice limiteaza excretia in lapte.

Riscul pentru sugari este crescut atunci cand raportul dintre concentratia in lapte si cea in plasma (la mama) este mult supraunitar si pentru medicamentele cu toxicitate intrinseca mare. Intervin, de asemenea, doza administrata mamei, factorii care favorizeaza acumularea la mama (de exemplu insuficienta renala), ca si particularitatile farmacocinetice si de reactivitate ale sugarului.