Endarterectomia carotidiana – cand este indicata

Endarterectomia carotidiana este o procedura chirurgicala care presupune reducerea unui blocaj de la nivelul arterelor carotide, pentru a diminua riscul de accident vascular cerebral.

Cuprins:

1. Ce este endarterectomia carotidiana?
2. Indicatii
3. Contraindicatii
4. Cum te pregatesti pentru procedura?
5. Ce presupune procedura?
6. Recuperarea dupa interventie
7. Argumente Pro si Contra

Ce este endarterectomia carotidiana?

Endarterectomia carotidiana este o procedura chirurgicala vasculara ce poate rduce riscul de accident vascular cerebral. Este considerata o procedura eficienta pentru a preveni AVC-ul in cazul celor cu blocaj la nivelul arterelor carotide. Practic, presupune indepartarea depozitelor adipoase de pe arterele carotide. Aceasta procedura este un tratament indicat mai ales pentru cei cu stenoza carotidiana, pentru a indeparta placile si cheagurile din arterele carotide si pentru a restabili fluxul normal de sange.

Arterele carotide sunt vasele de sange principale care alimenteaza creierul. Sunt localizate pe fiecare parte a gatului si se extind de la aorta din zona pieptului pana la baza craniului. Aceste artere livreaza sange bogat in oxigen catre creier.

Endarterectomia carotidiana se efectueaza in spital, sub anestezie generala astfel ca nu se resimte niciun fel de durere. Nu trateaza problema, doar deblocheaza arterele, dar acestea pot dezvolta blocaje ulterior din nou in anumite conditii, ca hipercolesterolemie necontrolata etc.

Indicatii

Este indicata pentru pacientii cu stenoza arteriala carotidiana in cazul carora alte tratamente nu prezinta eficienta, de obicei cand stenoza este de 70% sau mai mult. Daca pacientii au un risc redus de accident vascular cerebral din aceasta cauza, atunci endarterectomia carotidiana se recomanda daca au avut unul sau mai multe atacuri ischemice tranzitorii in ultimele 6 luni si stenoza este de 50%. Ingustarea vaselor de sange se numeste stenoza, iar stenoza carotidiana poate duce la accident ischemic tranzitoriu.

Simptomele temporare comune includ dificultati de vorbire si de intelegere, afectarea vederii, slabiciune, amorteala unui picior sau a unei maini. De obicei, aceste simptome se reduc in mai putin de 10-20 de minute si aproape intotdeauna in decurs de o ora. Chiar daca toate simptomele se reduc, insa, este foarte importanta evaluarea de catre un medic urgent.

Ca alternative, angioplastia carotidiana si stenturile sunt indicate pentru pacientii simptomatici cu un risc mediu sau mic de complicatii.

Boala carotidiana

Arterele carotide sunt situate de o parte si alta a gatului si alimenteaza creierul cu sange. Boala carotidiana sau ateroscleroza apare atunci cand se formeaza plachete la nivelul peretelui arterial. Astfel de depuneri pot afecta arterele si pot reduce fluxul de sange catre creier. Acest lucru poate creste considerabil riscul de accident cerebral vascular cerebral sau accident ischemic tranzitoriu.

Ingustarea vaselor de sange se numeste stenoza si creste riscul de accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitoriu.

Riscurile bolii carotidiene

Boala carotidiana afecteaza vasele care alimenteaza creierul. La fel ca inima, celulele creierului au nevoie de o cantitate constanta de sange bogat in oxigen. Aceasta aprovizionare cu sange este asigurata creierului de cele 2 artere carotide mari situate in partea din fata a gatului si 2 artere mai mici in partea din spate a gatului. Poate aparea un accident vascular cerebral atunci cand arterele carotide devin blocate si creierul nu obtine suficient oxigen.

Boala carotidiana creste riscul de accident vascular cerebral prin formarea de plachete care ingusteaza arterele, prin formarea de cheaguri de sange si prin plachete si cheaguri simultan, care se desprind si blocheaza o artera care alimenteaza creierul.

Simptome de accident ischemic tranzitoriu sau AVC

Daca aveti oricare dintre aceste simptome de accident ischemic tranzitoriu sau accident vascular cerebral, solicitati de urgenta ajutor medical:

• ameteli instalate brusc, furnicaturi, slabiciune, afectarea musculaturii fetei, bratelor sau picioarelor, mai ales pe o singura parte a corpului;
• afectarea brusca a vederii;
• afectarea brusca a vorbirii;
• confuzie si probleme in a intelege ce spun altii;
• afectarea brusca a echilibrului si a mersului;
• dureri severe de cap instalate brusc etc.

Boala  carotidiana poate fi depistata prin teste ca:

• Angiografia carotidiana -o  radiografie a arterei carotide pentru a identifica blocajul;
• Arteriografie cu rezonanta magnetica – o procedura de imagistica neinvaziva care utilizeaza magneti, unde de radiofrecvente si un computer pentru evaluarea fluxului sangvin prin artere;
• Ecografie carotidiana duplex – o procedura cu ultrasunete care arata cat de eficient curge sangele prin carotide.

Contraindicatii

Endarterectomia carotidiana este contraindicata daca pacientul are o boala severa care creste semnificativ riscul sau poate reduce speranta de viata. De asemenea, este contraindicata celor care au suferit un AVC sever, cu recuperare minima.

Factori de risc

Inainte de a vedea daca un pacient este un candidat pentru endarterectomia carotidiana, medicul va efectua o examinare amanuntita, inclusiv analiza istoricului medical. Persoanele cu anumite afectiuni medicale prezinta un risc mai mare de complicatii dupa aceasta interventie chirurgicala. Astfel de probleme care cresc riscul includ:

• accidente vasculare cerebrale anterioare severe, cu recuperare minima;
• un atac de cord in ultimele 6 luni;
• insuficienta cardiaca congestiva;
• hipertensiune arteriala necontrolata;
• prezenta placilor care nu pot fi atinse prin interventie chirurgicala;
• blocaj sever in alte vase de sange care alimenteaza creierul;
• Alzheimer sau alte afectiuni cerebrale progresive;
• diabetul;
• angina pectorala instabila;
• afectiuni severe cardiace sau pulmonare;
• cancer raspandit, cu speranta mica de viata etc.

Cum te pregatesti pentru procedura?

Medicul va adresa intrebari privind starea de sanatate, simptome, medicamente folosite, anestezice administrate in trecut, alergii, folosirea de proteze etc. Inainte de interventia chirurgicala, este posibil sa fie necesara o electrocardiograma (ECG sau EKG), teste de sange, teste de urina si o radiografie toracica pentru a se analiza mai bine starea de sanatate.

Se recomanda evitarea fumatului cu cel putin 2 saptamani inainte de interventia chirurgicala. Se recomanda evitarea fumatului deoarece acesta creste riscul de a dezvolta o infectie toracica, poate intarzia vindecarea si poate creste riscul aparitiei unui cheag de sange. De asemenea, se recomanda scaderea in greutate daca vorbim de exces ponderal.

Ce presupune procedura?

Pacientului i se va administra un anestezic general sau local inainte de operatie. Unii pacienti prefera anestezia locala, astfel incat acestia sa poata fi treji si sa informeze chirurgul daca resimt ceva. Aceasta abordare permite, de asemenea, medicului sa testeze starea neurologica a pacientului. In caz de anestezie totala este necesara monitorizarea electrofiziologica intraoperatorie cu tehnici cum ar fi electroencefalografia (EEG).

Se face o incizie de la unghiul maxilarului la lobului urechii in jos (7-10 cm), pentru a se putea ajunge la carotida. O mica incizie se face ulterior de-a lungul arterei, iar placa ce produce blocajul este indepartata cu grija. Chirurgul plaseaza un tub (numit sunt temporar) in artera deasupra si dedesubtul blocajului. Acest sunt permite circulatia sangelui in jurul blocajului pentru a alimenta creierul. Cand toata placa este indepartata, suntul este indepartat de asemenea, iar incizia din artera este inchisa. Un plasture mic sintetic (Dacron) va fi de obicei cusut la nivelul arterei pentru a preveni ingustarea ulterioara.

Endarterectomia carotida dureaza in mod normal aproximativ 2 ore si este extrem de bine tolerata de majoritatea pacientilor.

Recuperarea dupa interventie

Dupa interventie chirurgicala, respiratia, tensiunea arteriala si frecventa cardiaca vor fi monitorizate pentru a va asigura ca va recuperati bine. S-ar putea sa aveti un anumit disconfort la nivelul gatului in jurul inciziei, dar acest lucru poate fi, de obicei, controlat cu analgezice. De asemenea, s-ar putea sa  simtiti amorteala in jurul inciziei, care ar trebui sa dispara dupa un timp. Majoritatea oamenilor pot sa manance si sa bea la cateva ore dupa operatie.

Majoritatea pacientilor pot pleca acasa dupa 1-2 zile si se pot intoarce la serviciu, de obicei in decurs de o luna. In primele cateva saptamani de la interventie evitati sofatul si limitati activitatile fizice. Exista adesea unele umflaturi la nivelul gatului, dar acest lucru se reduce in 7-10 zile. Incizia de la nivelul gatului va fi initial vizibila; cu toate acestea, aceasta se va estompa in decurs de 2-3 luni.

Dupa o endarterectomie carotidiana, ar trebui sa limitati grasimile din dieta. De asemenea, medicul va poate recomanda un program de exercitii fizice si alte modificari ale stilului de viata. Acestea includ renuntarea la fumat, limitarea consumului de alcool, controlul tensiunii arteriale si al colesterolului.

Modificarile stilului de viata postoperator

In timp ce o procedura de acest tip presupune indepartarea placilor dintr-o artera afectata, acestea se pot forma iar daca nu se modifica stilul de viata. Unele schimbari pozitive privind stilul de viata pot includ:

• controlul hipertensiunii arteriale;
• controlul colesterolului;
• stil de viata activ;
• alimentatie sanatoasa;
• reducerea excesului de greutate corporala.

Argumente Pro si Contra

Argumente pro – Beneficii

• Poate reduce riscul de accident vascular cerebral cu pana la 80 % la persoanele cu cel mai mare risc. Acestea includ persoanele care au avut anterior cel putin un episod de accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitoriu.
• Poate reduce riscul de accident vascular cerebral la persoanele care nu au mai suferit un AVC sau un accident ischemic tranzitoriu, persoane care au un blocaj de 50-70% sau mai mult.
• Este o procedura sigura daca este efectuata cu medici cu experienta.
• Rezultatele sunt durabile in conditiile in care se intervine pozitiv asupra stilului de viata pentru a preveni acumularea de noi placi si monitorizarea atenta.

Argumente contra – Posibile riscuri

• Dupa o astfel de interventie pot aparea complicatii. Ca orice interventie chirurgicala, aceasta procedura prezinta riscuri. Cele mai grave dintre acestea, desi rare, sunt riscul unui accident vascular cerebral postoperator. Alte riscuri includ atac de cord, probleme de respiratie si afectarea nervilor care vizeaza limba, corzile vocale sau productia de saliva.
• Aceasa procedura poate sa nu fie potrivita pentru persoanele care prezinta afectiuni grave de sanatate, cum ar fi probleme cardiace sau diabet, sau care au dizabilitati din urma unui accident vascular cerebral anterior.
• Exista riscul de reaparitie a placilor, sau restenoza. Desi endarterectomia carotidiana presupune eliminarea placilor din artere, acestea pot reaparea daca nu s-au redus factorii care au contribuit si anterior la aparitia lor.
• Beneficii reduse pentru unii pcienti – Pentru pacientii cu stenoza arteriala sau blocaj de mai putin de 50%, fara simptome de accident vascular cerebral, interventia chirurgicala de acest tip la nivelul carotidei ofera beneficii reduse comparativ cu riscurile asociate. In aceste cazuri, medicii pot recomanda tratarea placii arteriale prin optiuni non-invazive, cum ar fi medicamente si schimbarile stilului de viata.

Alternativa la endarterectomia carotidiana

Endarterectomia carotidianaa este tratamentul principal pentru arterele carotide ingustare, dar in functie de caz, pot fi indicate si alte proceduri in acest sens. Una ar fi stentarea carotidelor, care este mai putin invaziva decat endarterectomia carotidiana, deoarece nu este nevoie de incizie la nivelul gatului. In schimb, un tub subtire flexibil este introdus in artera carotida printr-o taietura mica in zona abdomenului. Un stent (colindru din plasa) este apoi plasat in sectiunea ingustata a arterei pentru a o largi si pentru a permite restabilirea fluxului normal de sange.

Cel mai grav risc al stentarii carotidei este un embolism cauzat de o bucata de placa ce se desprinde. Acest lucru poate bloca o artera care alimenteaza creierul, cauzand un accident vascular cerebral. Aceste riscuri sunt reduse la minimum folosind dispozitive de protectie embolica in asociere cu angioplastie si stentare.

Posibile complicatii ale endarterectomiei

Ca si in cazul tuturor tipurilor de interventii chirurgicale, exista riscuri asociate cu o endarterectomie. Cele doua riscuri principale sunt:

• Risc de accident vascular cerebral – Riscul de accident vascular cerebral este de aproximativ 2%, desi poate fi mai mare la persoanele care au suferit un accident vascular cerebral inainte de operatie. Majoritatea accidentelor vasculare cerebrale care apar dupa o endarterectomie carotida sunt cauzate de blocarea unei artere din creier in timpul perioadei postoperatorii timpurii sau din cauza faptului ca exista sangerari in tesutul cerebral.
• Risc de deces – exista un risc de deces mai mic de 1%, care poate aparea ca rezultat al complicatiilor cum ar fi un accident vascular cerebral sau un atac de cord

Alte complicatii posibile dupa o endarterectomie carotidiana includ:

• durere sau amorteala la locul plagii – aceasta este temporara si poate fi tratata cu analgezice;
• sangerare la locul inciziei;
• risc de infectie a inciziei;
• afectarea nervilor;
• restenoza – risc de reaparitie a blocajului, care va necesita o interventie chirurgicala suplimentara.

Factorii care cresc riscul complicatiilor dupa o endarterectomie carotidiana includ:

• varsta – riscul creste odata cu inaintarea in varsta;
• fumatul;
• istoricul de accident vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitor (TIA) – riscul depinde de gravitatea accidentului vascular cerebral, de cat de bine s-a recuperat pacientul;
• prezenta unui blocaj in cealalta artera carotida;
• starea generala de sanatate – alte boli, cum ar fi diabet, hipertensiune, cancer, boli cardiace sau pulmonare etc.

Referinte:
(1) Carotid endarterectomy and stenosis, link: https://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Carotid-Endarterectomy-and-Stenosis
(2) Carotid endarteresctomy, link: https://emedicine.medscape.com/article/1895291-overview
(3) Carotid Endarterectomy, link: https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/carotid-endarterectomy/
(4) Carotid endarterectomy, link: http://www.circulationfoundation.org.uk/help-advice/carotid/carotid-endarterectomy
(5) Carotid endarterectomy, link: http://teachmesurgery.com/consent/vascular/carotid-endarterectomy/