Varice esofagiene – cauze, simptome, tratament

Varice esofagiene – vene dilatate de la nivelul esofagului, aparute frecvent ca urmare a cirozei hepatice. Varicele esofagiene prezinta un risc major de hemoragie digestiva si necesita tratament de urgenta. Afla care sunt simptomele alarmante ale varicelor pe esofag, ce metode de tratament sunt disponibile si ce complicatii pot provoca.

Cuprins:

1. Ce sunt varicele esofagiene?
2. Din ce cauza apar varice esofagiene?
3. Simptome varice esofagiene
4. Diagnostic
5. Tratament pentru varice esofagiene
6. Complicatii
7. Metode de prevenire

Ce sunt varicele esofagiene?

Varicele esofagiene se formeaza la nivelul venelor submucoase de la nivelul esofagului inferior, sub influenta circulatiei colaterale anormale provocate de presiunea crescuta in vena porta (care transporta sangele de la tubul digestiv la ficat). Vena porta transporta circa 1500 ml de sange pe minut din intestinul subtire, intestinul gros, splina si stomac catre ficat. Obstructia fluxului venos portal duce la aparitia hipertensiunii portale. Din aceasta cauza, venele superficiale din interiorul esofagului, care in mod normal au un diametru de 1 mm, se dilata pana la 1-2 cm si devin proeminente in esofag. Aceste varice pot fi atat esofagiene, cat si gastrice.

In 90% dintre cazuri, hipertensiunea portala si prezenta varicelor se coreleaza cu ciroza hepatica. In Europa, statisticile arata ca ciroza are legatura cu:

• un consum excesiv de alcool, in 70% din cazuri;
• hepatita C, in 15-25% din cazuri;
• steatoza hepatica non-alcoolica si hepatita B, in 5% din cazuri.

Pacientii cu hepatita alcoolica sau hepatita cronica virala prezinta un risc de 8% de a prezenta varice esofagiene in primii 2 ani si de 30% pana la 6 ani. Riscul de sangerari esofagiene este de 30% in primul an de la diagnostic. Riscul de recidiva este crescut. Pacientii care au suferit o sangerare variceala au un risc de 70% de resangerare. O treime dintre episoadele hemoragice se soldeaza cu deces.

Varice esofagiene clasificare

In functie de dimensiunile lor, varicele esofagiene se clasifica in patru grade:

• Gradul 1 – vene dilatate pe esofag, cu diametrul de 1-3 mm si traiect longitudinal.
• Gradul 2 – dilatatii venoase si varicozitati de 3-5 mm, care protuzioneaza si ocupa mai putin de o treime din esofag.
• Gradul 3 – dilatatii venoase de 6-10 mm, care protuzioneaza si ocupa mai mult de o treime din esofag.
• Gradul 4 – dilatatii venoase cu aspect pseudotumoral, cu diametrul mai mare de 10 mm si care ocupa peste doua treimi din esofag.

Alta clasificare se refera la aspectul varicelor si mucoasa care le acopera:

• Varice esofagiene silentioase – aspect albicios sau albastrui, cu mucoasa intacta, fara risc de sangerare.
• Varice esofagiene congestionate – dilatatii varicoase albastre sau violacee, acoperite de mucoasa edematoasa, cu pete rosii (pete cireasa), aspect care sugereaza risc de sangerare si necesita tratament.

Din ce cauza apar varice esofagiene?

Cauzele varicelor esofagiene sunt reprezentate de bolile care impiedica fluxul sangvin in vena porta, determinand hipertensiune portala si varice pe esofag. Cauzele pot fi clasificate in functie de cele trei niveluri ale sinusoidelor hepatice care pot fi blocate, astfel:

Cauze prehepatice

• Tromboza venoasa splenica
• Tromboza venoasa portala
• Compresiune extrinseca venoasa portala

Cauze intrahepatice

• Ciroza hepatica (in majoritatea cazurilor)
• Hepatita cu virus B sau C
• Hepatita fulminanta
• Colangita scleroasa
• Schistosomiaza
• Boala Wilson
• Hemocromatoza

Cauze posthepatice

• Sindromul Budd-Chiari
• Pericardita constrictiva
• Tromboza venei cave inferioare
• Boala veno-ocluziva hepatica

Simptome varice esofagiene

Varicele esofagiene sunt asimptomatice. De obicei, evolueaza silentios pana in momentul in care declanseaza un singur simptom extrem de „zgomotos” si periculos: hemoragia digestiva superioara. Din pacate, in multe cazuri, diagnosticul de varice esofagiene este pus dupa ce apar sangerari esofagiene.

Pentru a preveni aceste riscuri este importanta depistarea bolilor hepatice si a cirozei cat mai devreme posibil. Semnele de alarma pot fi:

• oboseala cronica;
• pierdere in greutate;
• lipsa poftei de mancare;
• greata, varsaturi;
• disconfort abdominal;
• urina inchisa la culoare;
• icter;
• edem abdominal;
• eruptie cutanata, prurit.

In cazul cirozei avansate apar simptome de encefalopatie hepatica:

• dereglari ale ciclului veghe-somn;
• stare de somnolenta diurna;
• pierderi de memorie;
• confuzie;
• deficit de atentie si concentrare;
• spasme musculare.

Hemoragia digestiva superioara

In general, apare dimineata sau seara, uneori in timpul noptii si nu este precedata de semne sugestive. De obicei, sangerarea este masiva (500-1000 ml de sange), sub forma de hematemeza (varsaturi cu sange), insotita in unele cazuri de melena (scaun cu sange negru). Hematemeza poate aparea in reprize, pe masura acumularii sangelui in stomac.

Sangerarile esofagiene sunt declansate mai ales daca exista:

• hipertensiune portala crescuta;
• hiperaciditate gastrica;
• atrofia mucoasei gastrice;
• tulburari de coagulare.

Simptome varice esofagiene rupte:

• varsaturi cu sange;
• scaune cu sange roșu;
• scaune negre urat mirositoare;
• paloare si stare de somnolenta.

Diagnostic

Potrivit recomandarilor medicale, pacientii diagnosticati cu hepatita cronica sau ciroza hepatica trebuie sa efectueze periodic o endoscopie digestiva superioara. Aceasta este investigatia standard in diagnosticul varicelor esogagiene. Endoscopia permite monitorizarea dimensiunii varicelor esofagiene si a varicelor gastrice. De retinut ca in caz de ciroza, pacientul poate prezenta si varice gastrice (la nivelul stomacului).

Daca endoscopia stabileste absenta varicelor, investigatia poate fi repetata dupa 1-2 ani. Daca sunt prezente varice esofagiene de mici dimensiuni, medicul poate recomanda repetarea endoscopiei anual. In schimb, daca varicele esofagiene sunt de dimensiuni mari, medicul poate preconiza instituirea unui tratament care sa previna ruperea lor si hemoragia.

Alte analize si investigatii imagistice

Pentru diagnosticul bolii de baza, se efectueaza:

• hemoleucograma – pentru a diagnostica eventual anemia, leucopenia, trombocitopenia;
• teste de coagulare si sangerare;
• teste ale functiei hepatice – AST, ALT;
• uree, creatinina;
• teste gazometrice.

Ecografia abdominala se face in mod curent pentru depistarea unor obstructii biliare sau in caz de cancer hepatic.

In cazul in care pacientul se prezinta de urgenta la spital  cu hemoragie digestiva superioara, mai intai este stabilizat hemodinamic si ulterior se procedeaza la efectuarea endoscopiei digestive.

Tratament pentru varice esofagiene

Exista mai multe metode de tratament indicate pentru varice esofagiene: medicamente, interventii endoscopice (sclerozare, ligatura elastica, bandare), interventie chirurgicala. Recomandarile depind de gradul varicelor esofagiene si gravitatea bolii hepatice sau a bolii de baza.

Medicamente pentru varice esofagiene

Betablocantele sunt principalele medicamente utilizate in cazul varicelor esofagiene, cu scopul de a reduce hipertensiunea portala. Se folosesc blocanti neselectivi: propranolol, nadolol sau timolol. Administrarea acestor medicamente scade riscul de rupere si sangerare a varicelor cu 45%. Tratamentul cu betablocante se ia toata viata, insa trebuie retinut ca nu vindeca varicele esofagiene.

Alte medicamente prescrise pentru a reduce tensiunea portala sunt cele vasoconstrictoare: vasopresina, terlipresina, somatostatina, octreotidul. Uneori, una dintre aceste substante se administreaza in combinatie cu nitrati.

Endoscopie pentru varice esofagiene

Tehnica endoscopica este utilizata atat in diagnosticul varicelor esofagiene, cat si ca metoda de tratament pentru varice esofagiene.

Sclerozarea se foloseste in aproximativ 80% din cazuri. Se aplica la nivelul varicelor substante sclerozante care pot determina obliterarea si eradicarea dilatatiilor venoase. In general, sunt necesare 6 sedinte de tratament, cate una pe saptamana. Dupa sclerozare este necesara o dieta hidrica si administrarea de inhibitori de pompa de protoni (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol).

Ligatura elastica – numita si bandare varice esofagiene sau legarea varicelor esofagiene – presupune atasarea venelor dilatate cu inele elastice. Dupa implantarea acestor inele bandare varice esofagiene se recomanda dieta lichida 2-3 zile.

Tamponada cu balon Blackemore se utilizeaza ca tratament urgent pentru varice esofagiene hemoragice. Consta in implantarea unor balonase esofagiene si gastrice care au rolul de a opri sangerarea. Desi hemoragia se opreste in majoritatea cazurilor, metoda poate fi insotita de complicatii: asfixie din cauza migrarii balonului in orofaringe, pneumonie de aspiratie, ulceratii. Un alt risc: hemoragia poate recidiva dupa scoaterea baloanelor.

Tratament chirurgical

Se instituie de urgenta in cazul hemoragiei digestive superioare. Interventia chirurgicala vizeaza ligatura transesofagiana sau montarea unor sunturi porto-sistemice. Cea mai noua metoda chirurgicala este suntul porto-sistemic transjugular (TIPS), o proteza metalica sau un stent introdus pe cale vasculara, care permite oprirea sangerarii. Cu toate acestea, chirurgia se asociaza cu numeroase complicatii (infectii, tromboza, hemoragii) si risc de mortalitate mare.

Complicatii

Hemoragia digestiva superioara reprezinta o complicatie care apare la jumatate dintre pacientii cu ciroza. Factori de risc care duc la hemoragii ale varicelor esofagiene:

• vene varicoase de grad 3-4, congestionate;
• ascita cauzata de ciroza;
• continuarea consumului cronic de alcool in ciuda bolii cronice hepatice;
• boala de reflux gastro-esofagian;
• infectii bacteriene.

Interventiile endoscopice se asociaza cu anumite complicatii care includ:

• stenoza esofagiana;
• perforatii;
• tromboze portale sau sistemice;
• ulceratii;
• pleurezie;
• pneumonie prin aspiratie;
• septicemie.

Metode de prevenire

In majoritatea cazurilor, cea mai buna preventie ramane depistarea precoce a riscului de ciroza si cancer hepatic. In prezent este disponibila elastrografia hepatica FibroScan, o investigatie rapida si neinvaziva, care permite vizualizarea tesutului hepatic cu mare precizie. Alte progrese medicale din ultimii ani (ligatura endoscopica si suntul transjugular) au condus la reducerea de la 45% la 15% a riscului de mortalitate legat de hemoragii variceale.

Transplantul hepatic este optiunea de electie in cazul cirozei sau hepatitelor cronice. Desi este posibila pentru un numar restrans de pacienti, aceasta este singura metoda care poate creste durata de viata a pacientilor.

Dieta pentru varice esofagiene

Regimul alimentar reprezinta parte integranta a tratamentului pe care trebuie sa-l respecte pacientii cu varice esofagiene. Pentru a preveni sangerarile esofagiene vor fi incluse in dieta:

• alimente moi, sub forma de pasta (supa crema), piureuri de legume, budinci;
• fructe si legume fierte sau preparate la abur;
• proteine usor digerabile (peste, carne alba, iaurt natural);
• se vor consuma cantitati mici de alimente;
• alimentele vor fi consumate la temperatura camerei.

Alimente interzise la varice esofagiene. Se vor evita: alimentele fierbinti, alimentele dure, uscate, crocante (biscuiti, nuci, alune, snacksuri, covrigi, coaja de paine, fripturi etc.), alimente picante si sarate, mezelurile, alimente bogate in grasimi.

Referinte:

https://www.doctissimo.fr/sante/brulures-estomac/maladies-digestives/varice-oesophagienne

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/esophageal-varices/symptoms-causes/syc-20351538

https://www.medicalnewstoday.com/articles/esophageal-varices